Telefoonnummer: 053 - 43 09 010
  • De tandarts speciaal voor kinderen
  • Welkom vanaf het eerste tandje
  • Extra service voor de basisschool

Direct inschrijven

Patiënt worden bij Jeugdtandverzorging Enschede

Ik wil mijn kind laten deelnemen aan de Jeugdtandverzorging Enschede en deel mede:*
   
Hoe heb jij ons gevonden:*
Geslacht:*
  
Roepnaam:*
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoonnummer:*
Geboortedatum:*
E-mail:*
Burgerservicenummer:
Verzekeraar:
Verzekeringsnummer:
Mijn kind is patiënt bij huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Aan welke ziekte(n) lijdt of heeft uw kind geleden?:
Heeft uw kind allergieën?:
Welke medicijnen gebruikt uw kind?:
Wat kan verder van belang zijn voor een deskundige behandeling van uw kind?:
Naar welke school gaat uw kind?:
Met het versturen van dit formulier geeft u Jeugdtandverzorging Enschede toestemming om datgene te doen wat zij nodig achten in het belang van de mondgezondheid van uw kind en voor de directe declaratie bij uw zorgverzekeraar.:*
 
Naam ouder:*
Jeugdtandverzorging Enschede | Alle rechten gereserveerd | © 2018 | Laatst gewijzigd juni 2018